Inschrijvingsformulier

INSCHRIJVINGSFORMULIER

BESTUURDER

NAAM

VOORNAAM

STRAAT

GEMEENTE/STAD

POSTNUMMER CLUB

TELEFOON

E-MAIL

WAGEN

MERK

TYPE

BOUWJAAR

Inschrijving bestuurder	+	voertuig = €
Aantal meerijdende personen (ontbijt)		x € 5/pers. = €
Middagmaal koude schotel + friet + nagerecht		x € 10/pers. = €
Kindermenu (friet + curryworst + nagerecht)		x € 7/pers. = €

Inschrijving + middagmaal	=	totaal €

Te storten op rekening N° BBL 320-0458134-73 met vermelding Kempische Historic 2012 + Naam van de bestuurder

IBAN nr.:BE27 3200 4581 3473 BIC nr.: BBRUBEBB

De inschrijving is pas geldig na storting of cash betaling

(voor 8 augustus)

   Kempische Historic

   Kerkebossenstraat 2

   2400 Mol

   of faxen: 014-70 74 23